Dr. Abelardo Salazar Zúñiga*
* Neurólogo Ex-jefe del Departamento de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría del Hospital Central Militar de la Ciudad de México, D.F.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría.
Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2007; 40(3): Jul.-Sep: 92-95
CASO CLÍNICO
RESUMEN
Introducción. Se presenta el caso clínico de un paciente
del sexo femenino de 15 años de edad, que acudió
acompañada de sus padres a consulta neurológica por
presentar un cuadro clínico con evolución desde los tres
años de edad, después de un accidente de casi ahorcamiento
en el hogar, con ataques de pánico leves a moderados
y poco frecuentes durante la infancia, y se volvieron
intensos y frecuentes a los 12 años. Los ataques de pánico
los refirió caracterizados por angustia, miedo sin
causa aparente, sensación de terror súbito y repetidamente
sin ningún aviso; sensación inminente de muerte,
sensación inminente de volverse loca, crisis de debilidad,
mareos, sudoración y sensación de desmayo en varios
momentos del día; la angustia era intensa por no saber
en qué tiempo y lugar presentaría las crisis de pánico,
llanto fácil, irritabilidad, tristeza, depresión, claustrofobia y
agorafobia. A la edad de 12 años, además de las crisis
de pánico, comenzó a presentar disminución del apetito,
pérdida de peso en forma moderada, falta de caracteres
sexuales secundarios, sin ciclos menstruales, baja de
estatura y emaciación. Estos síntomas se acentuaron
desde un año antes de acudir a consulta.
Se le diagnosticó anorexia nerviosa provocada por crisis
de pánico, por lo que se hospitalizó en el hospital Notre
Dame de la Ciudad de México, D.F., durante cinco días,
con tratamiento a base de complejo B en solución mixta
intravenosa, antidepresivo tricíclico (clomipramina), ansiolíticos
(bromazepam) y betabloqueador (propranolol)
en dosis terapeúticas vía oral; y tres meses como paciente
externa, tiempo en el cual se dio de alta por curación.
Se ha mantenido contacto con la paciente desde el tiempo
de alta hasta la fecha y permanece sana.
Conclusiones. Reporte del caso y revisión de la literatura,
para explicar los mecanismos de neuropsiquiatría
molecular, que intervienen en las crisis de pánico y la
anorexia nerviosa. Asimismo, en ciertos casos seleccionados
de anorexia nerviosa evitar procedimientos neuroTratamiento
de anorexia nerviosa secundaria a ataques de pánico
Neurol Neurocir Psiquiat. 2007; 40(3): p. 92-95 93
INTRODUCCIÓN
La historia de la palabra Pánico, de los conceptos
ataques de pánico y desorden de pánico, es compleja.
La palabra Pánico deriva del griego, significa
estresado o angustiado, inicia con la intensidad de
una sensación de miedo injustificada, individual o
colectiva, similar a la reacción provocada –de acuerdo
a la mitología griega– por la intervención del dios
Pan en la persecución de las ninfas del bosque; en el
presente significa, los conceptos que pertenecen al
grupo de estados de ansiedad generalizada. El ataque
de pánico es un conjunto de síntomas caracterizados
por ansiedad paroxística, la cual puede aparecer
en varios estados psicopatológicos; el
desorden de pánico está asociado a agorafobia.
Los ataques de pánico son descritos en la literatura
desde el siglo XIX como neurosis de ansiedad. El
Dr. Sigmund Freud lo describe como Neurastenia,
como un estado de ansiedad moderada, permanente
y de ataques de ansiedad agudos, idénticos a los ataques
de pánico actuales. El término de ataques de
pánico fue dado a los ataques de ansiedad aguda, en
tanto el estado de ansiedad moderada y permanente
fue considerado como un trastorno que recibió el
nombre de desorden de ansiedad generalizada. Los
conceptos correspondientes a esta nomenclatura fueron
adoptados por el DSM III en USA en 1980.1
Los ataques de pánico se caracterizan por tener
sentimientos de terror, que golpean súbita y repetidamente
sin ningún aviso. Los pacientes no pueden
predecir cuándo les ocurrirá un ataque de pánico, y
pueden desarrollar ansiedad severa entre los ataques,
angustiándose por no saber cuándo y dónde
sufrirán el próximo ataque de pánico.
Los ataques de pánico les provocan crisis de taquicardia,
sensación de debilidad, mareos, desequilibrio,
sudoración y sensación de desmayo. Las manos
pueden presentar hormigueo o sensación de
adormecimiento, sensación intensa de calor o frío en
manos y pies o escalofríos en todo el cuerpo, náusea,
dolor torácico u opresión retro-esternal de moderada
a severa intensidad, sensación de irrealidad,
sensación inminente de morir, sensación inminente
de volverse loco. El paciente puede creer que está
presentando un ataque cardíaco o perdiendo el juicio,
o está en el umbral de su muerte. Los ataques
de pánico pueden ocurrir en cualquier tiempo, aun
durante el sueño. Un ataque dura 10 minutos generalmente,
aunque algunos síntomas suelen durar
más tiempo. Los ataques de pánico se presentan en
10 a 15 % de la población mundial. En USA afecta
a 2.4 millones de personas. La relación de mujeres y
hombres es de 2:1. El riesgo de presentar ataques
de pánico es hereditario. Muchas personas con ataques
de pánico visitan frecuentemente los servicios
de Emergencias de los hospitales, o ven a un gran
número de médicos de diferentes especialidades antes
de obtener el diagnóstico correcto. Algunas personas
con crisis de pánico pueden vivir durante muchos
años sin saber que tienen una enfermedad real
y que puede tratarse y curarse. Los ataques de pánico
son producidos por alteraciones de los neurotransmisores
a nivel molecular.2
La anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentación
en niños, adolescentes y adultos jóvenes,
que permanece como una seria causa de morbilidad
y mortalidad entre ellos, y que continúa como un serio
problema que puede resultar en muerte prematura,
o una larga vida de morbilidad médica y psicosocial.
Este trastorno se caracteriza por
alteraciones de la conducta alimenticia, rechazo a
mantener el peso corporal mínimo normal, miedo
severo a ganar peso y alteración en la percepción de
la imagen corporal, emaciación y amenorrea. La anorexia
nerviosa está asociada a alteraciones neuroendocrinas:
hipogonadismo, alteración del eje hipotálamo-
hipófisis-adrenal, alteraciones de la glándula
tiroides, alteraciones de neuro-péptidos.3
La ingestión de alimentos y peso corporal están
controlados, en humanos y animales por señales
que se inician en el aparato gastrointestinal, páncreas
y tejido adiposo. Las señales llegan al hipotálamo
en donde se sintetizan y secretan moléculas
peptidérgicas (neuropéptidos) que regulan la conducta
alimenticia.
Los núcleos hipotalámicos implicados en el consumo
de alimentos y en el control del peso corporal
son: núcleo paraventricular (NPV), el núcleo arcuato
(Arc), el hipotálamo lateral (HL) el hipotálamo ventro-
medial (HVM), y el hipotálamo dorsomedial
(HDM).
CASO CLÍNICO
KDZ el 14 de octubre de 2005 acude a consulta
acompañada de sus padres; paciente femenina de 15
años de edad, diestra, soltera, estudiante de 1º de
preparatoria, originaria y residente de la ciudad de
México, D.F., es la primera de tres hermanos; refiere
varicela a los cinco años de edad sin complicaciones.
A los tres años de edad sufrió un accidente al
subir en unos libros escalonados, se resbala y queda
colgada del cuello con los cordones de las cortinas
de su casa, con casi ahorcamiento por el lapso
de 1 a 2 minutos, tiempo en que se presentó la madre
en su auxilio. Después de ese accidente comenzó
a presentar crisis de miedo leves a moderadas poco
frecuentes, al cumplir 12 años la paciente presenta
crisis de angustia, miedo sin causa aparente, ataques
de pánico caracterizadas por sensaciones de
terror, llanto fácil, sudoración, mareos, sensación
de desmayo, sensación inminente de muerte, sensación
inminente de volverse loca, irritabilidad, tristeza,
depresión, insomnio, claustrofobia, agorafobia.
Desde un año antes, en octubre de 2004, la paciente
–además de los ataques de pánico– comenzó a presentar
pérdida del apetito, pérdida de peso, falta de
caracteres sexuales secundarios, baja de estatura,
sin ciclos menstruales. Al examen físico: con estatura
de 1.43 m, peso 33.5 kg, PA 90/60, FC 70, FR
20, Temp. 36.4o C, con aspecto de emaciación generalizada,
sin otros datos anormales al examen físico.
El examen neurológico normal. Se le diagnostica
anorexia nerviosa secundaria a crisis de pánico.
Se le realizan: BH: normal, QS: normal, EGO:
normal, Perfil tiroideo: normal, Perfil ginecológico:
progesterona y estrógenos: disminuidos.
Se interna en el Hospital Notre Dame, en Av.
Chapultepec 489, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, CP
06600, México, D.F. Se le inicia tratamiento con
complejo B en solución mixta intravenosa, durante
cinco días de internamiento, antidepresivo tricíclico
(clomipramina), ansiolíticos (propranolol y bromazepam)
a dosis terapéuticas, vía oral.
Y estuvo cuatro meses como paciente externa,
tiempo en el cual se dio de alta por mejoría, al desaparecer
las crisis de pánico y la anorexia nerviosa.
La paciente continuó en seguimiento como externa
en consultorio particular; a los tres meses de su
egreso en su examen físico presentó T 1.52 m, peso
48.9 kg., PA120/70, FC 70 x´, FR 20 x´, Temperatura
36.5oC.
Desaparecieron los ataques de pánico y la anorexia
nerviosa totalmente. Aparecieron los ciclos
menstruales. La paciente se ha comunicado vía telefónica
cada dos meses, para informar que continúa
sana hasta esta fecha.
CONCLUSIÓN
Los ataques de pánico se dividen en:
1. Completo
2. Sintomatología límite (limitado)
3. Espontáneo
4. Situacional
Los síntomas de ataques de pánico completo y limitado
se diferencian principalmente por la severidad.
Los ataques de pánico espontáneos y situacionales
son relativamente independientes, y los
Tratamiento de anorexia nerviosa secundaria a ataques de pánico
Neurol Neurocir Psiquiat. 2007; 40(3): p. 92-95 95
situacionales se relacionan más con la agorafobia.
Los ataques espontáneos reflejan más un componente
biológico mientras que los situacionales reflejan
más un componente cognitivo, aunque en los
ataques de pánico asociados con alcoholismo se ha
encontrado disminuido el neurotransmisor dopamina
del sistema nervioso central.7
En la patogénesis de los ataques de pánico se
han encontrado aumento importante del neurotransmisor
epinefrina y aumento moderado de la
nor-epinefrina. Algún investigador ha encontrado
como principal papel de la patogénesis de los ataques
de pánico a los factores psicológicos (traumas
psíquicos). Sin embargo, el mismo autor encontró a
los factores biológicos importantes -aumento de los
neurotrasmisores cerebrales: adrenalina, noradrenalina,
y disminución de serotonia y GABA- producen
ataques de pánico.8-12
En la década pasada la anorexia nerviosa tradicionalmente
fue considerada como un trastorno debido
a problemas sociales y culturales, más que un
trastorno del desarrollo o biológico. En los ‘70s la
anorexia nerviosa emergió como un síndrome neurótico.
Por los ‘80s se pensó que los trastornos alimenticios
eran una manifestación extrema de obsesión
social con el adelgazamiento (pérdida de peso
obsesiva). Actualmente la anorexia nerviosa se ha
asociado más a problemas neurobiológicos. Existe
un lazo complejo entre personalidad, biología y ambiente.
Un receptor de serotonina, el 5-HT2A, se han
encontrado niveles anormales en pacientes recuperados.
Los análisis de genética molecular han probado
la asociación del receptor de serotonina 5HT2A con el
gene HTR2A localizado en el cromosoma 13.
La estructura empírica del trastorno alimenticio
de anorexia nerviosa restrictiva (RAN) incluye factores
culturales, factores dietéticos, factores genéticos
en el cromosoma lp12 y actitudes culturales
para mantener peso y forma. El estilo cognitivo y la
personalidad son influidas por genes y ambiente.
Las correlaciones existen entre factores biológicos
(función de la serotonina), ambiente (experiencias
de la infancia adversas), personalidad (v.g. impulsividad
) y afecto. Todos estos factores son influidos
y mediados por genes.9-12 Otros autores han
encontrado asociación entre el alelo Met66 del Factor
Neurotrófico Derivado del cerebro (BNDF-siglas
en inglés) y todos los trastornos alimenticios y entre
ellos anorexia nerviosa y anorexia nerviosa restrictiva.
13-14
En nuestra paciente, su enfermedad comenzó con
una experiencia adversa de la infancia -el casi ahorcamiento-
con lo que iniciaron la angustia y después
ataques de pánico y finalmente la anorexia nerviosa
restrictiva, que con tratamiento farmacológico y revisiones
neurológicas semanales -por tres meses-, la
paciente se dio de alta por curación y hasta esta fecha
no sufrido recaídas.
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Recibido: Marzo 21, 2007.
Aceptado: Mayo 3, 2007.
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